Zdarzenie niebezpieczne i niepożądane – jak je rozumieć?

W zeszłym roku zapoczątkowaliśmy kampanię #razemnaszczytbezpieczeństwa, w której inspirujemy nas wszystkich do zgłębiania i dzielenia się wiedzą na temat bezpieczeństwa w medycynie. Zapraszamy do jej śledzenia i powracania do tych tematów. Przypominamy ją od początku i zaczynamy klasycznie – od definicji zdarzenia niepożądanego i niebezpiecznego. Sprawdź, jak je rozumiemy w DaVita>>>

Komisja Europejska mówi, a nam ta definicja odpowiada, że zdarzenie niepożądane to:

• zdarzenie prowadzące do wystąpienia szkody u pacjenta,
• szkoda powstaje w trakcie lub w efekcie leczenia i nie jest związana z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta,
• a niedoszłe zdarzenie niepożądane (near miss) nie dosięga pacjenta i szkoda bezpośrednia (jeszcze) nie powstaje, ale jest to rodzaj zdarzenia, które potencjalnie może mieć takie konsekwencje.

Zdarzenie niepożądane najczęściej wynika z określonych braków lub niedoskonałości systemowych połączonych z konkretnymi uwarunkowaniami środowiska pracy. Może być związane z:

• błędem ludzkim (odstępstwo od postępowania wg zaleceń, procedur, aktualnej wiedzy medycznej),
• organizacją pracy (w tym opisanymi procesami oraz P&P),
• sprzętem, aparaturą, lekiem, stanem obiektu.

Zdarzenia niepożądane występują w każdym systemie ochrony zdrowia na całym świecie. Odpowiedzialne organizacje podejmują aktywnie działania, aby ograniczyć ich występowanie oraz ryzyko ich wystąpienia.

Jednocześnie warto zwrócić uwagę, że zdarzeniem niepożądanym nie jest np.:

• planowa hospitalizacja pacjenta związana z naturalnym przebiegiem przewlekłej choroby,
• odłączenie pacjenta od zabiegu hemodializy z powodu wizyty w toalecie.

Wszystkie zdarzenia niepożądane powinny być raportowane i analizowane, szczególnie analiza i wnioski ze zdarzeń niedoszłych są wartościowe, bo do szkody nie doszło, a eliminuje się zidentyfikowane ryzyka prowadzące do groźnych sytuacji.

W DaVita zdarzenia niepożądane postrzegamy w szerszym aspekcie bezpieczeństwa pacjentów i pracowników. Nazywamy je zdarzeniami niebezpiecznymi – ‘Safety Events’ (SE). SE to nie tylko zdarzenia niepożądane, w przypadku których wystąpiła szkoda, ale również zdarzenia poprzedzające, tj. ‘prekursory’ o znikomej szkodliwości oraz zdarzenia niedoszłe ‘near miss’, tj. wszelkie incydenty, które potencjalnie mogły spowodować szkodę, lecz udało się im zapobiec, co sprawiło, że nie stała się żadna krzywda. Zdarzenie poprzedzające, np. błędna realizacja zlecenia dializy lub niedoszłe, np. nieprzestrzeganie stosowania środków zapobiegających infekcjom, zauważamy zanim wydarzy się szkoda, uświadamiamy sobie zagrożenie i tym samym zmniejszamy ryzyko wystąpienia poważnego lub krytycznego zdarzenia niepożądanego.

Więcej informacji: Marta Serwańska-Świętek