Co jeszcze można zrobić, aby więcej pacjentów miało przetoki?

Czworo naszych ordynatorów i pielęgniarka oddziałowa dzielą się swoimi dobrymi praktykami w obszarze przygotowywania pacjentów do wytworzenia u nich przetoki tętniczo-żylnej. Czy to jest proste? Bywa, gdy wypracujemy sprawdzoną metodę rozmowy z pacjentem. Czy możemy zrobić coś więcej, by pomóc im w podjęciu decyzji? Owszem. Czy warto? Zawsze.

Lucyna Jóźwiak, Ordynator stacji dializ w Krasnymstawie (100 proc. AVF)

U mnie wszyscy pacjenci mają przetoki. Chociaż zdarzają się i takie sytuacje, jak to jedno niepowodzenie u młodego człowieka, który miał dwukrotnie nieudaną próbę wytworzenia przetoki i na trzecią się nie zgodził. Rozmawiamy z nim, przekonujemy, nie odpuszczamy. Jednocześnie pacjent stara się intensywnie schudnąć, by mógł zostać zgłoszony do przeszczepienia nerki.

Co nam pomaga, żeby pacjentów przekonać do założenia przetoki? Dwie rzeczy. Po pierwsze, dobrze ułożona współpraca z chirurgami, po drugie, właściwie przeprowadzona rozmowa z pacjentem. Najczęściej ja rozmawiam z pacjentami na ten temat. Pomagają mi w tym lata pracy w stacji dializ i doświadczenie. Rozmawiam z każdym nowym pacjentem, który nie ma jeszcze przetoki i trafia do naszej stacji. Przekazuję mu informację o tym, że przetoka jest dla niego optymalnym dostępem.

Podczas takiej rozmowy trzeba być pewnym swojego stanowiska, nie można się wahać, mówić tonem wyrażającym wątpliwość. Trzeba mówić prosto, klarownie i jednoznacznie, inaczej pacjent nabędzie wątpliwości, które z nim pozostaną.

Ważne, by mówić jak najprościej. Pacjenci dializowani z reguły potrzebują prosto zbudowanych przekazów: „Proszę Pani, potrzebuje Pani dobrego dostępu do dializ. Do tego, aby Pani dobrze się czuła, miała dobre wyniki badań i długo żyła. Właściwym dostępem jest przetoka. Wytwarza ją chirurg, zabieg trwa krótko, jest Pani znieczulona, hospitalizacja jest niedługa, jakiekolwiek powikłania zdarzają się rzadko. Po wyjściu będzie Pani przetokę ćwiczyła, pokażemy w jaki sposób, aby jak najszybciej była gotowa do używania. Potem cewnik usuwamy. Nie będzie Pani miała żadnego obcego przedmiotu w organizmie, to jest duża korzyść w codziennym funkcjonowaniu. Umówię termin konsultacji u chirurga i powiem, z wyprzedzeniem, na kiedy, aby udało się Pani to zaplanować i poprosić rodzinę o transport”. Komunikat na tak ważny temat musi być naturalny, inaczej nie będzie właściwie odebrany.

Z chirurgami mamy różnie poukładane ścieżki współpracy, nie zawsze terminy są szybkie, a lokalizacje bliskie. Ja mam ten luksus, czyli dobrze ułożoną współpracę z „zaprzyjaźnionymi” chirurgami. Mogę ustalać z nimi terminy badań obrazowych, operacji. W ten sposób pomagam, wręcz wyręczam pacjentów i ich rodziny, ale skoro mam taką możliwość, to z niej korzystam – z korzyścią dla chorych.

Poza tym u nas cały zespół o każdą przetokę bardzo dba, o właściwą technikę nakłuć, wczesną reakcję na jakąkolwiek dysfunkcję.

Małgorzata Zagojska, Ordynator stacji dializ w Łęcznej (82 proc. AVF)

W ciągu roku odsetek CVC spadł u moich pacjentów o 10 proc. Ja także uważam, że sposób prowadzenia rozmowy z pacjentem to początek sukcesu. Im szybciej odbędzie się rozmowa na temat dostępu naczyniowego, tym lepiej, tym szybciej pacjent zaakceptuje przetokę jako właściwy dostęp i to, że będzie miał operację jako coś dającego dobry efekt.

Pierwsze, o czym mówię pacjentowi, to o powikłaniach i trudnościach związanych z utrzymaniem cewnika: Nie jest proste, aby utrzymać higienę, jest dużo powikłań infekcyjnych. Jak rozmowę się odwlecze, to pacjent przyzwyczai się do cewnika i wtedy boi się zmienić znaną mu sytuację.

Bardzo poprawiła się współpraca z naczyniowcami i radiologami w ostatnich latach. Czasem problemem jest transport, proszę wówczas o wsparcie rodzinę, dzwonię do dzieci, wnuków pacjenta i tłumaczę, że trzeba zadbać o dobry dostęp. Od tego zależy jakość życia, mniej powikłań, mniej hospitalizacji – dobrze, aby wszyscy odegrali w tym swoją rolę.

Marek Kaniewski, Ordynator stacji dializ w Kole (72 proc. AVF)

Pacjenci rozmawiają ze sobą w szatni, na korytarzu, jeden „zły ambasador” z niekorzystnym powikłaniem związanym z przetoką łatwo może zrobić niedobrą robotę, podburzyć pacjentów, którzy nie mają jeszcze wrobionej opinii na temat dostępu i nie są właściwie przeszkoleni. Tak może się stać tym bardziej, kiedy usłyszy niekorzystny przekaz od innego pacjenta na temat powikłań związanych z przetoką, których ktoś inny doświadczył.

Działania, jakie wprowadziliśmy w naszej stacji, aby zwiększyć liczbę chorych z przetokami:

1. Rozmowy z chorymi – są prowadzone z dala od przeciwników wytworzenia przetoki, np. w gabinecie;
2. Rozmowy z rodziną (przez telefon) – w przypadku dużego oporu pacjenta;
3. Zachęcanie do rozmowy z pacjentami, u których wcześniej były problemy techniczne z wytworzeniem przetoki (druga i kolejna przetoka);
4. Karty obserwacji nowej przetoki – oglądanie, osłuchiwanie przetoki przed i po dializie, rozmowa z chorym przed i po dializie, przypominanie o konieczności oglądania, osłuchiwania, dotykania przetoki i natychmiastowe zgłaszanie wątpliwości. Takie zainteresowanie personelu utwierdza pacjenta w przekonaniu, że sprawna przetoka jest bardzo ważna dla jakości jego leczenia i życia;
5. Unikanie zbyt dużych i szybkich zmian „suchej” masy ciała;
6. Unikanie zbyt szybkiej normalizacji podwyższonego ciśnienia tętniczego;
7. Wspólny wysiłek całego personelu w przypominaniu korzyści zdrowotnych z posiadania przetoki. Polegamy na sobie i wzajemnym doświadczeniu;
8. Kontrola przez pacjenta ciśnienia tętniczego w domu i natychmiastowe zgłaszanie lekarzom stacji zbyt niskiego ciśnienia (zwłaszcza w pierwszej dobie po każdej dializie).

Dalszy staranny nadzór całego zespołu nad przetoką zapewnia jej wieloletnie używanie, a to utwierdza pacjentów tym, że podjęli słuszną decyzję o zgodzie na zabieg.

Krzysztof Wróblewski, Ordynator stacji dializ w Żyrardowie (69 proc. AVF)

Kiedy moim zdaniem najlepiej rozmawiać z pacjentem o przetoce? Wszystko zależy od trybu, w jakim pacjent rozpoczął zabiegi hemodializy. Jeśli pacjent pozostawał pod opieką ośrodka w ramach opieki predializacyjnej, rozmowę na temat przetoki warto rozpocząć wcześniej, nawet 8–12 miesięcy przed planowanym rozpoczęciem zabiegów hemodializy. Pacjentowi warto wówczas powiedzieć, że wykonanie przetoki (AVF) nie wiąże się z natychmiastowym rozpoczęciem zabiegów dializy, ponieważ z przetoką można funkcjonować nawet przez wiele miesięcy od momentu jej wytworzenia. To również idealny moment, aby skierować go na konsultację do ośrodka wykonującego AVF. Choremu warto przedstawić całą mapę drogową związaną z wytworzeniem dostępu naczyniowego, np. konsultacja dotyczącą wytworzenia AVF z wykonaniem badania USG Doppler odbędzie się w maju, wytworzenie AVF nastąpi w czerwcu, a przetoka może będzie mogła być użyta dopiero w sierpniu. Pacjent nie zdaje sobie sprawy, że to tak długo trwa. Wydaje mu się że przetoka równa się od razu dializa. Jeśli zna cały plan działania, do tematu podchodzi dużo spokojniej.

W sytuacji gdy pacjent wymaga niezwłocznego rozpoczęcia zabiegów hemodializy, rozmowę o wykonaniu AVF należy przeprowadzić wtedy, kiedy pacjent będzie miał implantowany cewnik stały do dializ. Mimo że jest to cewnik stały, pacjentowi należy wytłumaczyć, że jest to jednak rozwiązanie czasowe, ale o wydłużonym terminie przydatności do użycia. Warto przekazać mu zalety posiadania przetoki tętniczo-żylnej (np. możliwość wzięcia kąpieli, wykąpania się latem w morzu), co w przypadku posiadania cewnika jest niemożliwe. Warto dodać, że końcówka cewnika dochodzi do przedsionka serca i że w przypadku jakiegokolwiek zakażenia bakterie niemal jak „po drabinie” mogą wywołać bardzo szybko zakażenie ogólnoustrojowe, czyli posocznicę. Takie obrazowe przedstawienie potencjalnego zagrożenia bardzo przemawia do pacjentów.

Jakie obserwuję największe obawy pacjentów związane z AVF? Największym problemem dla pacjentów związanym z wytworzeniem przetoki wydają się być względy estetyczne (cytuję: „Ludzie się dziwnie patrzą, co to za guzy są na ręce”) oraz lęk przed nakłuciem, czyli tzw. igłofobia. Ponadto pacjenci boją się sytuacji, kiedy AVF zacznie krwawić w domu. Warto poprosić pacjenta, by porozmawiał z osobą, która ma już wykonaną przetokę i się dializuje, gdyż rozmowa pacjent–pacjent nierzadko ułatwia podjęcie decyzji o wytworzeniu przetoki.

Dobry efekt przynosi jak najszybsze przeprowadzenie rozmowy nt. wytworzenia AVF. Jeśli ta rozmowa jest przekładana, pacjent przyzwyczaja się do cewnika i z czasem staje się coraz bardziej niechętny do zmiany rodzaju dostępu naczyniowego. Dlatego jeśli pacjent ma założony cewnik stały, nie należy odwlekać terminu konsultacji, ani zabiegu wytworzenia AVF. Jeśli pacjent jest niezdecydowany, pozostaje powtarzanie przez zespół szkoleń i treningów do momentu, aż pacjent nabierze przekonania. Warto w prosty sposób pokazać mu, jaki rodzaj dostępu naczyniowego jest optymalny, podeprzeć się danymi, ilu pacjentów w stacji dializ ma cewniki, a ile przetoki.

Pacjentowi należy wyjaśnić, że z AVF jest nieporównywalnie mniej problemów niż z cewnikiem. Jeśli pacjent nadal nie jest przekonany do AVF, warto przytoczyć historię powikłanego cewnika z własnej stacji dializ, opisać sytuację, kiedy cewnik u danego pacjenta był dysfunkcyjny i ciągle uruchamiał alarmy na urządzeniu dializacyjnym. Inne historie – kiedy cewnik zakrzepł i trzeba było usunąć stary cewnik i ponownie założyć nowy, albo kiedy w czasie lata pod opatrunkiem przyklejonym do skóry wokół cewnika powstało swędzące zaczerwienie i odparzenie, z którym trudno było sobie poradzić. Wreszcie o nagłym zakażeniu, które wystąpiło, ponieważ odkleił się opatrunek i pacjent w święta, zamiast być wtedy z rodziną, spędził ten czas w szpitalu. Można powiedzieć o sytuacji, kiedy zakażony cewnik musiał być usunięty, w czasie leczenia zakażenia musiał być założony nowy cewnik czasowy, a po wyleczeniu zakażenia i ten cewnik musiał być usunięty, aby można było założyć nowy cewnik stały, co z kolei wiązało się z dwoma pobytami w szpitalu.

Wioletta Stochaj, Pielęgniarka Oddziałowa stacji dializ w Drezdenku (69 proc. AVF)

Od czego zależy powodzenie przekonania naszych pacjentów, by chcieli wytworzyć u siebie dostęp naczyniowy? Moim zdaniem najważniejsza jest edukacja pacjenta, wspieranie go wiedzą, informacjami, odpowiadanie na jego pytania. Należy sprawdzać, czy pacjent dba o przetokę, czy ćwiczy piłeczką. Ważne, by uświadomić mu, że jest to dla niego optymalny dostęp do hemodializy.

Rola nas, pielęgniarek, jest w całym procesie edukacji i uświadamiania pacjenta niezwykle istotna. Pacjenci nam ufają i wierzą, że mamy wiedzę i doświadczenie, że potrafimy precyzyjnie ocenić przetokę przed nakłuciem. A już przy samym nakłuwaniu przetoki, że robimy to z wyczuciem, że wiemy, jak dobrać odpowiednie igły, znamy metodę nakłuwania, odstępy między igłami. Myślę, że staż pracy jest również bardzo ważny, bo nabywa się doświadczenia w nakłuwaniu naczyń.

Pamiętajmy, że najważniejsze jest to, że pacjent liczy na pielęgniarkę i wierzy jej, że wszystko się uda.

Komentarz Marty Serwańskiej-Świętek, Zastępcy dyrektora medycznego DaVita

Problemy z dostępami są i będą. Nie wszystko, ale dużą ich część można pokonać, i o tym są podpowiedzi od koleżanek i kolegów.

Powiedzenie sobie i do zespołu „da się” jest pierwszym krokiem. Potem dużo rozmów i temat przetok staje się naturalny jak zamówienia, czy transport. Ostatecznie każdy nabiera przekonania, że cewnik jest „prowizorką”, a łączenie do dializy i badanie chorego bez przetoki zaczyna „uwierać” jak niewygodne buty. Pacjenci widzą, że zespołowi zależy, oporni zaczynają mieć wątpliwości.

To jest proces, z początku w wielu lokalizacjach żmudny, a sukces długo niewidoczny. Jak ustawimy go i wskoczy na proste tory, będzie się toczył. Warto, bo stale są nowi pacjenci.

Więcej informacji: Zespół Medyczny